Système de paiement prospectif pour les patients ambulatoires des hôpitaux : remède au 340B

Le 7 juillet 2023, à la lumière de la décision de la Cour suprême dans l'affaire American Hospital Association c. Becerra (142 S. Ct. 1896 (2022)) et du renvoi du tribunal de district à l'agence, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) a publié une proposition de règle décrivant le remède proposé pour la politique de paiement des médicaments acquis 340B pour les années civiles 2018-2022. CMS publie cette proposition de règle pour remédier aux taux de paiement que la Cour a jugés invalides. Certains aspects de cette politique proposée affecteront presque tous les hôpitaux payés dans le cadre du OPPS.

Cette règle proposée aura une période de commentaires de 60 jours, qui se terminera le 5 septembre 2023. Cette fiche d'information traite des dispositions de la règle proposée (CMS-1793-P), qui peut être téléchargée sur https://www. Federalregister.gov/public-inspection/2023-14623/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-system-remedy-for-the-340b-acquired-drug

CMS prévoit de publier la règle finale avant que la règle finale du système de paiement prospectif pour patients ambulatoires/centre de chirurgie ambulatoire (OPPS/ASC) de l'année civile (CY) 2024 ne soit publiée à l'automne 2023.

Arrière-plan

L'article 340B de la Loi sur les services de santé publique (340B) permet aux hôpitaux participants et à d'autres prestataires d'acheter certains médicaments ou produits biologiques ambulatoires couverts (ci-après collectivement appelés « médicaments ») auprès des fabricants à des prix réduits. Avant 2018, le taux de paiement de Medicare pour la partie B couvrant les médicaments ambulatoires fournis dans les hôpitaux ambulatoires était généralement le taux par défaut légal du prix de vente moyen (ASP) majoré de 6 %. Dans la règle finale CY 2018 OPPS/ASC finalisée en 2017, CMS a ajusté le taux de paiement pour 340 milliards de médicaments à l'ASP moins 22,5 % pour refléter plus précisément les coûts réels engagés par 340 milliards d'hôpitaux lors de l'acquisition de 340 milliards de médicaments. Ce taux s'est appliqué à partir de CY 2018 jusqu'au troisième trimestre environ de CY 2022. Pour se conformer aux exigences légales de neutralité budgétaire dans le cadre de l'OPPS, CMS a augmenté de manière correspondante les paiements à tous les hôpitaux (340 milliards d'hôpitaux et non-340 milliards d'hôpitaux) pour les articles non médicamenteux. et services, qui était en vigueur de CY 2018 à CY 2022.

Le 15 juin 2022, la Cour suprême a statué à l'unanimité que les taux de paiement différentiels pour les médicaments acquis au titre du 340B étaient illégaux car, avant de mettre en œuvre ces taux, le HHS n'avait pas mené d'enquête sur les coûts d'acquisition des hôpitaux en vertu de la loi pertinente.

Le 28 septembre 2022, le tribunal de district du district de Columbia a annulé les taux de paiement différentiels pour les médicaments acquis au titre du 340B. En conséquence, toutes les réclamations CY 2022 pour les médicaments acquis 340B payées à compter du 28 septembre 2022 ont été payées au taux par défaut (généralement ASP plus 6 %).

Dans la règle finale CY 2023 OPPS/ASC, CMS a finalisé un taux de paiement général d'ASP plus 6 % pour les médicaments acquis via le programme 340B, conformément à la politique de l'agence pour les médicaments non acquis via le programme 340B. Comme l'exige la loi, CMS a mis en œuvre une réduction de 3,09 % des taux de paiement pour les articles et services non pharmaceutiques afin d'atteindre la neutralité budgétaire pour le changement du taux de paiement des médicaments de 340 milliards pour CY 2023. Ce changement de neutralité budgétaire a garanti que le facteur de conversion OPPS CY 2023 était équivalent. au facteur de conversion qui aurait été en place si la politique de paiement des médicaments 340B n'avait jamais été mise en œuvre.

Dans la règle finale CY 2023 OPPS/ASC, CMS a annoncé qu'elle aborderait le remède aux paiements de médicaments de 340 milliards de CY 2018-2022 dans les futures règles avant la publication de la règle proposée CY 2024 OPPS/ASC.

Remède proposé pour la politique de paiement des médicaments acquis 340B pour les années civiles 2018-2022

Paiements forfaitaires aux prestataires concernés pour les médicaments acquis dans le cadre du 340B

Dans la règle proposée, CMS propose d'effectuer un paiement supplémentaire aux prestataires concernés pour les médicaments acquis par 340B sous la forme d'un paiement forfaitaire unique. CMS estime que pour CY 2018 jusqu'au troisième trimestre 2022 environ, certains prestataires OPPS 340B ont reçu 10,5 milliards de dollars de moins en paiements de médicaments 340B qu'ils ne l'auraient fait sans la politique 340B. Cependant, de nombreuses demandes de remboursement de médicaments CY 2022 340B ont été traitées, ou retraitées via le traitement standard des demandes, au taux de paiement par défaut plus élevé depuis que la politique de paiement 340B a été annulée le 27 septembre 2022. En conséquence, les prestataires 340B concernés ont déjà reçu de Medicare et aux bénéficiaires 1,5 milliard de dollars sur les 10,5 milliards de dollars qui auraient autrement dû être réparés au moyen de ces réclamations retraitées. Pour les 9 milliards de dollars restants dus aux 340 milliards de prestataires concernés pour les réclamations couvrant les années 2018 à 2022, CMS propose d'effectuer un paiement forfaitaire unique à chaque hôpital de l'entité couverte par 340 milliards qui a été payé moins en raison de la politique désormais invalidée. La règle proposée contient les calculs des montants dus à chacun des quelque 1 600 hôpitaux de l’entité couverte 340B concernés.